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一审判决超出医保范围保险公司不赔二审改判


发布时间:2015-12-28 15:12:38

 

案情回放

李华强于某日傍晚时分驾车经过一路口,一个初中学生王建飞骑着自行车也从该路口经过,两车相撞造成王建飞受伤,交警认定李华强承担事故的全部责任。王建飞住院治疗期间,李华强支付了所有医药费,后因经济拮据无力支付,治疗结束后,王建飞的家人与李华强就赔偿事宜未达成一致,将李华强及其保险公司一起告上了法庭,要求李华强及其保险公司承担王建飞的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、护理人住宿费、交通费、辅助器具费。残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、补课费。律师费等。一审过程中,李华强认为王建飞应该承担次要责任,对于其已经支付的医药费,要求在诉讼过程中一并处理。保险公司同意赔偿王建飞的合理损失,但是不同意承担超出医保外的医疗费用。王建飞申请了伤残等级鉴定,结果为9级伤残。经过几次开庭后,法院判决保险公司承担王建飞的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、辅助器具费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等。但对于超出医保之外的医疗费以及鉴定费用,由李华强负责赔偿。

上诉之路

李华强拿到一审判决之后,对于法院判定其承担超出医保部分的医疗费由其承担的内容不服,但一看保险合同,的确约定超出医保范围的保险公司不赔。但他当初并未注意此条款,认为保险公司是霸王条款,交保险就是为了出事后都有保险公司赔,于是李华强拿着一审的诉讼材料找到北京市大都律师事务所杨振中律师进行咨询,杨律师在听了李华强的具体叙述、看过一审诉讼材料之后认为一审法院在认定事实、适用法律方面确实有不当之处,上诉改判的几率还是很大的,遂李华强决定委托杨振中律师代理本案的上诉事宜。

二审结果

杨振中律师接受委托后,针对一审判决中的问题专门组织了案件研讨会,对案件进行了深入细致的分析和梳理,确定了最终的上诉方案。起草上诉状后,将案件上诉至北京市第一中级人民法院。经过几次开庭审理,杨律师在法庭上充分阐述了一审法院对事实认定的错误以及法律适用不当的情况。就保险公司对于超出医保范围的医疗费用不予赔偿的问题,杨律师认为,根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》第十九条的规定:“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用,保险人一被保险人的医疗支出超过基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的,人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人之处的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,要求对超出部分拒绝给付保险金的,人民法院不予支持。”本案中,保险公司如果不予赔偿,需要对两个事实进行,举证,第一,伤者伤情的同类医疗费用标准是什么?第二,哪些属于超出部分?因此在保险公司未能举证的情况下,一审法院判决超出医保范围的医疗费由李华强承担是不合法的。

最终,二审法院撤销了一审判决,除了鉴定费用由李华强支付外,其余的全部赔偿均由保险公司承担。

杨振中律师案件点评:

    本案也为交通事故以及人身损害赔偿案件中比较典型的案件,保险公司的合同是制式,有时难免是霸道,对于不懂法的普通老百姓不可能逐条去看合同,更不能完全理解自己的权利义务。本案中,关于超医保范围不赔,在保险合同中有明确约定,并且以加粗的字体加以提示,如果按照合同约定,一审法院判决的没有问题。但是对于约定是否合法,以及保险法对于此项的真正目的及意义又是什么需要进行深挖理解,作为律师,有时需要“较真”,更重要的要时刻掌握相关领域最新的法律法规,尤其是相关司法解释,因为司法解释往往是法院判案的主要依据。同时律师要能够深刻理解相关条款的意义,并能合理运用。有时面对“白纸黑字”的约定,也要在考虑一下是否合法?

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